毕节市城镇职工基本医疗保险门诊特殊疾病管理实施意见
 
发布时间:2012-07-11 关注:5102
 
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    为保障参保人员的基本医疗权益,合理使用医疗卫生资源,加强门诊特殊疾病的管理,根据《毕节市城镇职工基本医疗保险暂行办法》的规定,特制定以下实施意见。 
    一、本意见适用于参加毕节市城镇职工基本医疗保险的所有人员(以下简称“参保人员”)。 
    二、门诊特殊疾病病种范围如下: 
    各类恶性肿瘤、各类心脏病伴心功能不全、心脏介入治疗或瓣膜置换后抗凝治疗、原发性高血压病(合并心、脑、肾损害)、糖尿病、痛风、慢性乙型肝炎(活动期)、肝硬化失代偿期、脑梗塞后遗症、脑出血后遗症、脑血栓后遗症、慢性肾功能衰竭尿毒症期、器官移植术后排异药物治疗、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、癫痫、甲状腺功能亢进症、帕金森氏综合征、再生障碍性贫血、精神病。 
    三、参保人员可提供下述资料到参保地社会保险经办机构申办门诊特殊疾病: 
    (一)社会保障卡及复印件1份; 
    (二)《毕节市城镇职工基本医疗保险门诊特殊疾病申请表》; 
    (三)经县级以上医疗机构(或专科医疗机构)盖章确认的近2年内的相关病历资料(出院小结、病案首页、检验检查报告单及医嘱单等)。 
    四、社会保险经办机构对申办资料进行审核,对符合申请办理门诊特殊疾病的参照劳动能力鉴定程序组织专家鉴定,经办机构根据专家鉴定意见对符合门诊特殊疾病的办理《门诊特殊疾病诊疗证》。 
    组织门诊特殊疾病病种鉴定及办理《门诊特殊疾病诊疗证》的具体经办流程由市社会保险经办机构规定。 
    五、门诊特殊疾病费用不实行起付标准,纳入基本医疗保险统筹基金支付范围,不设置统筹基金支付限额,不计入基本医疗保险统筹基金个人年度累计最高支付限额,个人负担比例为20%。 
    六、门诊特殊疾病用药及诊治原则: 
    (一)门诊特殊疾病纳入统筹基金支付范围的治疗项目原则上仅限口服用药,糖尿病人注射胰岛素、慢性乙肝注射干扰素、慢性肾功能衰竭病人透析治疗、恶性肿瘤病人放化疗可纳入诊疗范围; 
    (二)仅限使用长期按疗程药物,抗生素、止咳止痛药等短期或临时服用药物不得纳入统筹基金支付范围; 
    (三)仅限针对门诊特殊病种用药,对其并发症、副作用用药不纳入统筹基金支付范围; 
    (四)仅限主要治疗措施用药,辅助治疗用药不纳入统筹基金支付范围。 
    七、门诊特殊疾病用药需要进行调整的,由参保人员填写《毕节市职工基本医疗保险门诊特殊疾病用药调整申请表》,经县级以上定点医疗机构填写调整意见,由原核发《门诊特殊疾病诊疗证》的经办机构重新核准后可进行调整。 
    八、门诊特殊疾病的参保人员,持社会保障卡和《门诊特殊疾病诊疗证》在定点医疗机构或定点零售药店(以下统称“定点机构”)购药或治疗。规定范围内购药或治疗费用个人负担部分由定点机构直接向参保人员直接收取,或由个人帐户支付,剩余部分由定点机构向经办机构申请结算。 
    门诊特殊疾病购药原则上每次不得超过3个月用量。 
    九、参保人员在定点机构的门诊特殊疾病就医费用,定点机构须真实、完整、及时记录就医费用明细帐,根据《毕节市城镇职工基本医疗保险费用结算暂行办法》及定点服务协议规定向经办机构申请结算。 
    十、定点医疗机构违反规定发生的医疗费用,由定点医疗机构自行负担,已从基本医疗保险统筹基金支付的,由社会保险经办机构予以追回。 
    十一、门诊特殊疾病实行年审制度,具体实施意见由市社会保险经办机构规定。 
    十二、长期市外居住或工作的参保人员门诊特殊疾病医疗费,向参保地社会保险经办机构申请结算。 
    十三、门诊特殊疾病实行定点就医(购药)制度,具体管理办法由市社会保险经办机构制定。 
    十四、本实施意见涉及表格及《门诊特殊疾病诊疗证》样式由市社会保险经办机构规定。 
    十五、本实施意见由毕节市人力资源和社会保障局负责解释。 
    十六、本实施意见与《毕节市城镇职工基本医疗保险暂行办法》同步施行。
 
 
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