毕节市城镇职工医疗保险费用结算管理实施意见
 
发布时间:2012-07-11 关注:4305
 
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    为加强我市城镇职工医疗保险基金的支出管理,根据《毕节市城镇职工基本医疗保险暂行办法》(以下简称《暂行办法》)的规定,特制定以下实施意见。 
    一、医疗保险费用结算管理 
    毕节市城镇职工医疗保险的费用结算工作,由市医疗保险经办机构(以下简称“经办机构”)统一管理,市、县(区)经办机构实行分级结算支付。 
    (一)市经办机构负责城镇职工医疗保险费用的审核、结算、支付及划拨,指导并检查县级经办机构医疗保险费用结算工作。 
    县级经办机构负责城镇职工医疗保险费用结算的审核、结算、支付。 
    (二)参保人员在定点医疗机构或定点零售药店(以下统称“定点机构”)发生医疗费用,参保人员个人承担的部分,由定点机构向参保人员直接收取或从其个人帐户支付;应属城镇职工医疗保险基金支付的部分,由定点机构向与其签订服务协议的经办机构申请结算。 
    (三)以下零星结算费用由参保人员向参保地经办机构申请结算,市内异地居住或工作的,也可向居住地经办机构申请结算: 
    1、参保人员转往市外医疗机构就医发生的费用。 
    2、参保人员异地居住或驻外工作期间在异地就医发生的费用。 
    3、参保人员在市外按规定购药发生的费用。 
    4、参保人员申领公务员补助的费用。 
    5、参保人员申领癌症补助的费用。 
    6、其他零星结算的费用。 
    二、定点机构费用结算 
    定点机构应将参保人员发生费用的情况真实、完整、及时录入医疗保险管理信息系统。医疗服务项目须按《贵州省医疗服务价格》的规定载明医疗服务项目编码,没有编码的,视为乱收费;药品(含中药)和材料要列明每一种药品、材料的通用名称、规格、数量和单价。未按规定录入医疗保险管理信息系统的费用,经办机构不予支付。定点机构向经办机构申请结算费用类型有以下三种: 
    (一)普通门诊及购药费用结算 
    参保人员按照《暂行办法》的规定在市内定点机构门诊治疗或购药所发生的医疗费用,由个人帐户支付,个人帐户不够支付部分,由参保人员现金支付。由个人帐户支付的医药费用,经参保人员在《个人帐户支付明细表》上签字认可,由定点机构以月为单位汇总后向经办机构申请结算。 
    申请结算时,定点机构应将《个人帐户支付明细表》装订成册,开具汇总金额后的票据交经办机构审核。参保人员未签字认可的费用,经办机构不予支付。 
    (二)门诊特殊疾病费用结算 
    在定点机构发生的门诊特殊疾病费用,属于参保人员负担的部分,由参保人员个人帐户支付或现金支付;属于医疗保险基金支付的部分,经参保人员在《门诊特殊疾病就医(购药)费用明细表》上签字认可,由定点机构按月汇总后向经办机构申请结算。 
    申请结算时,定点机构应将《门诊特殊疾病就医(购药)费用明细表》装订成册,开具汇总后的票据交与经办机构审核。参保人员未签字认可的费用,经办机构不予支付。 
    (三)住院费用结算 
    1、参保人员住院发生的医疗费用,属于参保人员负担的部分,由参保人员个人帐户支付或现金支付;属于医疗保险基金支付的部分,由定点机构向经办机构申请结算。 
    2、属于医疗保险基金支付的费用,社会保险经办机构应积极探索费用的具体结算方式,在医疗保险定点服务协议上明确。 
    3、跨年度的住院费用,需按费用发生时间分年度在医疗保险信息系统内记录划段,定点机构与经办机构结算时,仍按一次住院结算。 
    4、参保人员在定点机构住院期间,定点医疗机构不得要求病人在门诊交费或单独收取费用,所有住院期间产生费用(含参保人员应全额自费费用)均纳入住院总费用。 
    5、定点机构应按月汇总参保人员医疗费用,在每月的1日至10日内向经办机构报送《参保人员住院情况月报表》,需申请结算的,还须报送《参保人员住院费用结算申报表》。定点机构根据参保人员参保信息、社会保障卡、医疗服务项目、住院病历、费用明细清单等资料,汇总填写《参保人员住院情况月报表》。 
    6、经办机构在收到定点机构提交的结算申请后,按照《暂行办法》和定点服务协议的有关规定在20个工作日内审核支付。经办机构可以要求定点医疗机构提供病历、处方、费用明细清单等有关资料。 
    三、零星医疗费用结算 
    (一)普通门诊及购药费用结算 
    参保人员异地普通门诊就医或购药费用,可由个人帐户支付的,持社会保障卡、医疗费用有效票据向经办机构申请结算。 
    (二)门诊特殊疾病费用结算 
    1、长期市外居住或工作的参保人员门诊特殊疾病费用,每年结算一次。 
    2、门诊特殊疾病费用结算申报材料:社会保障卡、《门诊特殊疾病诊疗证》、医药费有效票据、费用明细清单(票据上注明收费明细的,不再单独提供费用明细清单)。 
    3、经办机构在收到参保人员提交的零星结算的有关资料后,按照有关规定进行审核,对属于职工医保基金支付的费用,予以支付。未提供完整申报材料的,经办机构不予受理。 
    (三)住院费用结算 
    1、零星住院费用在出院之日起的12个月内向经办机构申请结算,超过12个月未申请结算的,经办机构不予受理。 
    2、住院费用结算申报材料:社会保障卡、出院小结、费用明细清单、医疗费用有效票据等有关材料。未在我市定点医疗机构住院的,须有备案登记记录。 
    3、经办机构在收到参保人员提交的零星结算的有关资料后,按照有关规定进行审核,扣除全额自负费用后按医疗保险规定比例支付。 
    四、其他 
    本实施意见涉及表格、报表由市经办机构统一规定。 
    本实施意见由市人力资源和社会保障局负责解释。 
    本实施意见与《毕节市城镇职工基本医疗保险暂行办法》同步实施。
 
 
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